極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出癥是什么？

極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出癥（farlaterallumberdischerniation，FLLDH）是指突出回或脫出的椎間盤(pán)組織位于側(cè)隱窩外側(cè)、椎間孔及椎間孔以外，機(jī)械性的壓迫或者刺激同一節(jié)段神經(jīng)根后節(jié)及神經(jīng)根，引起同一節(jié)段神經(jīng)根支配區(qū)域的下肢放射性疼痛，同時(shí)合并腰骶部疼痛，并伴受損神經(jīng)根支配區(qū)域的不同程度皮膚異常感覺(jué)或無(wú)力癥狀。Abdullah等在1974年最早的報(bào)道過(guò)極外側(cè)型的腰椎間盤(pán)突出癥，文獻(xiàn)中報(bào)道了極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出癥在所有腰椎間盤(pán)突出癥占得比例約為2.6%～11.7%，最常見(jiàn)為L4～5，其次常見(jiàn)間隙為L3～4，L2～3，L5-S1比較少見(jiàn)。由于病理解剖部位比較特殊，突出的臨床表現(xiàn)容易與上一位節(jié)段腰椎間盤(pán)突出癥相互混淆，比較易出現(xiàn)誤診；據(jù)Montinaro等報(bào)道誤診率大約接近30%左右。并且在術(shù)中手術(shù)顯露較困難，技術(shù)水平要求相對(duì)比較高，臨床治療相對(duì)棘手，關(guān)于FLLDH治療方式主要還是以手術(shù)為主，以往的非融合手術(shù)方式，比如單純開(kāi)窗椎間盤(pán)摘除手術(shù)，有可能會(huì)造成醫(yī)源性的腰椎不穩(wěn)定，所以發(fā)展為后來(lái)的融合固定手術(shù)成為主流。但是融合手術(shù)的創(chuàng)傷相對(duì)比較大，由此會(huì)產(chǎn)生術(shù)后失敗綜合征等，也可能產(chǎn)生相鄰椎間隙退變（ASD）的風(fēng)險(xiǎn)。腰椎椎間孔鏡技術(shù)為FLLDH的治療方式提供了更多的選擇，可以用最小手術(shù)獲得和開(kāi)放手術(shù)相同或者更好的效果。

椎間孔鏡治療極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出癥的優(yōu)勢(shì)及策略

使用傳統(tǒng)的開(kāi)放式手術(shù)方法治療極外側(cè)腰椎間盤(pán)突出癥的方法比較多，其中主要包括椎板間擴(kuò)大開(kāi)窗入路、經(jīng)峽部橫突間入路、經(jīng)外側(cè)關(guān)節(jié)突入路等入路方法。而椎板間擴(kuò)大開(kāi)窗入路是目前治療極外側(cè)腰椎間盤(pán)突出癥最有效的切開(kāi)的手術(shù)方式，此手術(shù)方案可在直視的情況下摘除突出的椎間盤(pán)從而充分減壓，同時(shí)可以保留小關(guān)節(jié)，同時(shí)可處理合并的后外側(cè)間盤(pán)突出、側(cè)隱窩狹窄等；但是此種術(shù)式對(duì)椎旁肌剝離范圍大、創(chuàng)傷多，術(shù)后可發(fā)生一系列的比如肌纖維瘢痕化、腰背肌無(wú)力及腰背痛等并發(fā)癥，影響手術(shù)療效。

經(jīng)橫突間入路術(shù)中可以充分顯露椎間孔外側(cè)以及突出的椎間盤(pán)組織，且手術(shù)不經(jīng)過(guò)椎管，風(fēng)險(xiǎn)小；但無(wú)法對(duì)神經(jīng)根管進(jìn)行充分減壓，術(shù)中視野較差，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，遠(yuǎn)期療效并不理想。1997年YEUNG等最先使用脊柱內(nèi)窺鏡系統(tǒng)（YESS），2003年，HOOGLAND等提出椎間孔鏡手術(shù)系統(tǒng)（TESSYS）。脊柱內(nèi)鏡技術(shù)目前已經(jīng)逐漸用于各類椎間盤(pán)突出癥的治療，椎間孔鏡技術(shù)PELD在基本不破壞脊柱原始結(jié)構(gòu)的情況下，能夠徹底對(duì)神經(jīng)根減壓，對(duì)周圍軟組織創(chuàng)傷小。椎間孔鏡療效與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)基本無(wú)差異，但在出血量、住院時(shí)間等方面遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)，因此經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)是目前治療極外側(cè)腰椎間盤(pán)突出癥的最佳選擇。

與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)（包括單純椎間盤(pán)切除手術(shù)、TLIF、PLIF）相比，目前公認(rèn)椎間孔鏡下治療極外側(cè)椎間盤(pán)突出癥有如下優(yōu)勢(shì)（:1）手術(shù)在非全麻下進(jìn)行，術(shù)中清醒患者對(duì)疼痛的反饋對(duì)于避免神經(jīng)損傷有積極作用，因此安全性較高，創(chuàng)傷小，術(shù)后康復(fù)快；（2）極少損傷關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，基本不破壞脊柱后方結(jié)構(gòu)，對(duì)脊柱周圍肌肉無(wú)損傷，穩(wěn)定性影響?。?/span>;3）切口小，高清手術(shù)系統(tǒng)手術(shù)視野好，出血少；（4）針對(duì)診斷明確的極外側(cè)椎間盤(pán)突出患者，手術(shù)器械無(wú)需進(jìn)入椎管，避免對(duì)硬膜囊和神經(jīng)的騷擾；（5）不易復(fù)發(fā)。由于椎間孔鏡下的手術(shù)操作難度相對(duì)高，視野及操作空間極其有限，容易發(fā)生硬膜撕裂傷、神經(jīng)損傷及手術(shù)切除不徹底等并發(fā)癥，因此，在操作步驟上要注意：在穿刺方法上建議靶點(diǎn)穿刺，就是根據(jù)椎間盤(pán)突出的部位精確地選擇穿刺點(diǎn)及進(jìn)針的方向。

鄭文杰等建議對(duì)于偏孔外型極外側(cè)椎間盤(pán)突出采用正中線旁開(kāi)5～6cm，水平面呈60°～75°的入路，即使用環(huán)鋸磨削部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)、適當(dāng)做椎間孔成型，用來(lái)減少對(duì)出口根的刺激，并且同時(shí)更有利于顯露出突出的椎間盤(pán)組織。且椎間孔鏡下治療腰椎間盤(pán)突出的入路和操作方式跟以往脊柱外科醫(yī)生熟悉的手術(shù)方示有很大區(qū)別，使得該項(xiàng)技術(shù)有著相對(duì)陡峭的學(xué)習(xí)曲線，這一觀點(diǎn)已經(jīng)得到多數(shù)專家的共識(shí)。

劉豐平等調(diào)查得出：TESSYS椎間孔鏡技術(shù)的操作在開(kāi)展約70例為學(xué)習(xí)曲線期。鄭文杰等提出在行68例椎間孔鏡手術(shù)后，其中有12例病人術(shù)后減壓否認(rèn)神經(jīng)支配區(qū)域，皮膚感覺(jué)區(qū)麻木，其中9例神經(jīng)支配區(qū)域痛覺(jué)過(guò)敏，并且伴有燒灼感、蟻爬、發(fā)冷等感覺(jué)上的異常，其中有8例減壓后的神經(jīng)根支配肌肉的肌力減退，但一部分（11例）在1周～3個(gè)月完全恢復(fù)。出現(xiàn)并發(fā)癥的原因主要有:置入工作通道的過(guò)程當(dāng)中，對(duì)出口神經(jīng)根以及神經(jīng)節(jié)的擠壓損傷；在手術(shù)減壓過(guò)程當(dāng)中使用射頻電極時(shí)在神經(jīng)節(jié)附近進(jìn)行過(guò)多騷擾，造成副損傷。而且術(shù)后皮膚感覺(jué)的異常可能原因同樣認(rèn)為與穿刺位置以及射頻電極使用相關(guān)。

維修案例分析

設(shè)備型號(hào)：STORZ椎間孔鏡 28163BFA

損壞情況：無(wú)圖像；柱狀鏡片損壞；物鏡系統(tǒng)被打壞；棱鏡損壞；

維修內(nèi)容：1、全面診斷，測(cè)試內(nèi)窺鏡；2、打開(kāi)內(nèi)窺鏡并測(cè)試光學(xué)系統(tǒng)；3、清理光學(xué)系統(tǒng)；4、更換損壞物鏡系統(tǒng)；5、更換光學(xué)柱狀鏡片；6、更換棱鏡組件；7、校對(duì)圖像；8、調(diào)整目鏡組；9、滲漏測(cè)試；10、密封內(nèi)窺鏡；

維修時(shí)長(zhǎng)：4個(gè)工作日

保修時(shí)間：6個(gè)月